Αίτηση Εγγραφής IEK

*Όνομα:

*Επώνυμο:

*Ημερομηνία γέννησης:

*ΑΔΤ:

*ΑΜΚΑ:

*ΑΦΜ:

*Διεύθυνση Κατοικίας:

*Πόλη:

*Τ.Κ.:

*Νομός:

Σταθερό Τηλέφωνο:

*Κινητό τηλέφωνο:

*Email:

*Fax:

Γονέας 1

*Όνομα:

*Επώνυμο:

*Επάγγελμα (όνομα επιχείρησης):

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ

*Τηλέφωνο Οικίας:

*Κινητό:

*Email:

Γονέας 2

Όνομα :

Επώνυμο:

Επάγγελμα (όνομα επιχείρησης):

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ

Τηλέφωνο Οικίας:

Κινητό:

Email:

*Απόφοιτος

ΓΕΛ

ΕΠΑΛ

*Λύκειο/ΕΠΑΣ αποφοίτησης:

*Γενική βαθμολογία:

*Έτος αποφοίτησης:

Ξένη γλώσσα:

Επίπεδο/Πτυχίο:

*Φοίτηση ως

Εσωτερικός σπουδαστής

Εξωτερικός σπουδαστής

Ονοματεπώνυμο: Βαθμίδα (πχ Δημοτικό, Γενικό Λύκειο):

Επιθυµώ να παρακολουθήσω το προπαρασκευαστικό Τµήµα Αγγλικής Γλώσσας Ναι Οχι

Προκειμένου να παρέχουμε την ανάλογη υποστήριξη και διευκολύνσεις (προφορική εξέταση) παρακαλώ καταγράψτε τυχόν θέματα υγείας/ειδικών εκπαιδευτικών αναγκών:

Άκουσα για την Αμερικανική Γεωργική Σχολή και το Κολέγιο Περρωτής από:

ΜΜΕ ή Διαδίκτυο

Φίλο / Συγγενή

Μαθητή / Απόφοιτο της ΑΓΣ ή του Κολεγίου Περρωτής

Καθηγητή / Υπάλληλο της ΑΓΣ ή του Κολεγίου Περρωτής

Παρουσίαση ή άλλη εκδήλωση

Άλλο Παρακαλώ προσδιορίστε

Παρακαλούμε να μας αναφέρετε περισσότερες πληροφορίες για τον εαυτό, την οικογένεια και τα ενδιαφέροντα σας. Επίσης, τους λόγους για τους οποίους επιθυμείτε να φοιτήσετε στο ΙΙΕΚ της Αμερικανικής Γεωργικής Σχολής:

*1η επιλογή

*2η επιλογή

*3η επιλογή

Φωτοτυπία απολυτηρίου Γενικού Λυκείου ή απολυτηρίου και πτυχίου ΕΠΑΛ:

Φωτοτυπία της ταυτότητας (ή διαβατηρίου):

*Φωτογραφία τύπου διαβατηρίου:

Διάγνωση ειδικών μαθησιακών αναγκών από Δημόσιο Φορέα ή Πιστοποιημένο Ιατροπαιδαγωγικό Κέντρο, εφόσον δηλώνεται σχετικά στο πεδίο «Άλλες πληροφορίες» (ΦΕΚ 5837/Β΄/15-12-2021):